县域慢性疾病分级诊疗技术方案专题之脑血管病
温州医科大学仁济学院
2022/3/26
关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知
前言
脑血管病是一组因脑血管病变引起的脑功能障碍，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前是我国居民最主要的死亡原因和成人致残原因之一，给社会、患者及其家庭带来沉重负担。本方案以脑血管病预防和控制为重点，围绕疾病防治的全周期，推动各县域医疗机构落实自身功能定位，改善患者的生存质量，降低疾病负担，进一步满足县域患者卫生健康服务需求。
本方案中脑血管病包括缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。
划重点：功能定位
村卫生室
开展脑血管病识别培训和健康教育，关注脑血管病高危人群，并针对情况开出健康处方（包括运动、戒烟、改变生活方式、控制血压、血糖及血脂等）。对于脑血管病恢复期居家康复的患者，承担二级预防的职责，定期随访，控制导致复发的危险因素。对疑似脑血管病急性发作或复发患者，初步评估后立即送往有救治条件的县级医院。有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。
乡镇卫生院
开展脑卒中识别和科学转运培训、脑血管病二级预防以及脑血管病患者筛查和管理等工作。指导培训村医开展健康教育。接收由县级医院转诊的脑血管病康复期患者，主要为诊断明确、病情稳定的恢复期患者提供治疗、康复、护理服务，具有居家康复治疗条件的脑血管病患者可出院进行居家康复治疗。熟悉县级医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，凡是接诊到疑似脑血管病急性发作或复发患者，初步评估后立即参照卒中急救地图转往具备救治条件的县级医院，避免患者盲目选择同时减少医疗开支。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。
县级医院
开展急性脑梗死静脉溶栓治疗，有条件的医院也可以开展其他脑卒中适宜技术。有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。接收上级医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范的二级预防，进行早期检查，明确诊断，给予治疗，进行早期和持续康复治疗等。对超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。
划重点：双向转诊标准
村卫生室
上转至
乡镇卫生院
脑血管病患者如发现血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素明显异常或控制不佳，或出现二级预防药物不良反应。
村卫生室
上转至
县级医院
1.初诊疑似急性脑血管病发作患者。
2.病情轻度急性加重且经过药物及对症治疗不能缓解，或中重度急性加重患者。
乡镇卫生院
上转至
县级医院
1.脑血管病症状经常规治疗不能缓解，病情恶化，出现新发症状体征或原有症状体征加重患者：
（1）出现新的脑血管病症状体征加重，如偏瘫、失语、吞咽障碍等加重。
（2）经二级预防药物治疗后，脑血管病患者的高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素难以控制。
（3）脑血管病患者经二级预防药物治疗后出现难以处理的不良反应，如出血性病变、肝肾功能异常、肌酶持续性升高等。
（4）有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。
2.诊断明确、病情平稳的脑血管病患者每半年应由专科医师进行一次全面评估（具体评估指标参见《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》），对治疗方案进行评估和优化。
县级医院
上转至
上级医院
对疑难或危重的脑血管病患者，出现以下任一情况，应当及时上转至上级医院救治：
1.经县级医院积极治疗后病情仍持续恶化。
2.严重合并症患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）根据患者病情及县级医院救治条件，酌情决定。
3.需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括颅脑血管数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）检查、血运重建术、血管畸形手术及其他颅脑手术等。
4.病因未明，经评估需转上级医院进一步筛查病因的患者。
5.有中医药治疗需求而县级医院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。
县级医院
下转至
乡镇卫生院
1.急性脑血管病恢复期、病情平稳并启动恢复期治疗方案的患者。
2.诊断和治疗方案已明确的脑血管病患者，需要调整用药剂量和监测病情。
3.诊断明确、中医药治疗方案确定、病情稳定的患者。
乡镇卫生院
下转至
村卫生室
1.诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的脑血管病稳定期患者及终末期脑血管病患者（安宁疗护）。
2.诊断明确、已确定中医辨证治疗方案、病情稳定的患者。
划重点：急性脑血管病初筛流程
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来源：国家卫健委官网
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